司法部办公厅 国家计划委员会政策研究室关于律师从事基本建设大中型项目招标投标法律业务的通知

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河北省廊坊市人民政府办公室


廊坊市人民政府办公室关于印发廊坊市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知

廊政办〔2009〕100号


各县（市、区）人民政府，廊坊开发区管委会，市政府各部门：
《廊坊市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。



廊坊市人民政府办公室
二〇〇九年十二月二十四日


廊坊市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病
管理办法


第一条　为加强城镇职工门诊特殊疾病的基本医疗保险管理，解决参保人员门诊特殊疾病的医疗需要，规范就医行为，制定本办法。
第二条　按照《廊坊市城镇职工基本医疗保险实施方案》规定参加城镇职工基本医疗保险的人员，适用本办法。
第三条　本办法所称门诊特殊疾病，是指需长期门诊治疗的一些慢性疾病，包括：脑血管病后遗症、高血压病伴有并发症、冠心病、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、肝硬化、免疫系统疾病和消化系统溃疡、癌症、血液病、尿毒症。
第四条　门诊特殊疾病按照下列标准界定：
（一）脑血管病后遗症：因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。
（二）冠心病：冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随痉挛所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。
（三）高血压：临床诊断为高血压，并伴有心、脑、肾、眼底等器质性损害的。
（四）糖尿病：并发血管、神经、肾病及眼底等病变。
（五）慢性肝炎活动期或肝硬化；肝移植术后需抗排斥免疫治疗的。
（六）系统性红斑狼疮、多发性硬化、风湿、类风湿关节炎等免疫系统疾病。
（七）经内窥镜检查确诊的胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期。
（八）再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症早期和血小板减少性紫癜。
（九）尿毒症：慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状，且内生肌酐清除率＜10ml/min；血肌酐＞442mmol/L；血尿素氮＞20mmol/L指标达到其中一项的；尿毒症肾移植术后需抗排斥免疫治疗的。
（十）癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多症以及骨髓纤维化等恶性血液病。
第五条　对门诊特殊疾病每半年鉴定一次。由参保人员提出申请，所在单位统一上报病历材料，包括：住院病历（复印件）、门诊病历、诊断证明书及相关检查报告单，最后由医疗保险经办机构统一组织鉴定。
第六条　门诊特殊疾病每2年复审一次，按照复审结果重新进行认定。
第七条　设立门诊特殊疾病费用起付线，起付线标准为800元。一个参保年度内门诊特殊疾病费用超800元后开始报销，其中尿毒症、肾移植、肝移植、癌症以及白血病等恶性血液病报销比例为80%；其他门诊特殊疾病病种报销比例为70%。
第八条　门诊特殊疾病各病种费用报销范围严格按照《廊坊市市本级基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录》执行。
第九条　门诊特殊疾病参保人员自发证之日起开始享受待遇，发证之前发生的门诊特殊疾病费用一律不予报销。
第十条　门诊特殊疾病参保人员，在一个参保年度内，门诊特殊疾病费用发生额和住院医疗费用发生额合并计算，执行封顶线的规定。
第十一条　门诊特殊疾病的自费费用不参加基本医疗保险的基数统计。
第十二条　市区内门诊特殊疾病参保人员应当在指定的定点医疗机构就医，并在医疗机构前端进行结算。
第十三条　统筹区内就医的门诊特殊疾病参保人员就医、结算按照下列规定执行：
（一）门诊特殊疾病参保人员就医时应当到指定的定点医疗机构并由医保大夫处方治疗。
（二）门诊特殊疾病参保人员就医时应当向医保大夫提供《门诊特殊疾病专用证》和门诊特殊疾病专用病历。
（三）门诊特殊疾病参保人员交费、结算同时在医疗保险门诊特殊疾病窗口完成，交费需提供医疗保险IC卡，自费费用可以同时交费，但不计入报销范围。
（四）门诊特殊疾病参保人员应当完整保存好门诊特殊疾病专用病历和相关化验检查结果，一本病历用完后凭旧病历到医疗保险经办机构换取新病历，旧病历由医疗保险经办机构收回，以备核查。丢失门诊特殊疾病病历的，应当向医疗保险经办机构申请，经核准后发放新的病历本，并在新的病历本上签署最后一次带药情况，以供医保大夫诊疗参考。
（五）门诊特殊疾病参保人员携药量不得超过1个月，应当本着节约原则，按需带药，不得超量、重复带药。
（六）门诊特殊疾病参保人员治疗交费最长不得超过1个月。
第十四条　在医疗保险经办机构办理了异地安置、长驻外地、异地就医的门诊特殊疾病参保人员，需在批准的四家定点医疗机构中选择两家作为门诊特殊疾病的指定医疗机构，凭指定医疗机构开据的有效单据和相关材料到医疗保险经办机构进行报销。
第十五条　门诊特殊疾病实行医保大夫制度。由门诊特殊疾病定点医疗机构向医疗保险经办机构报送门诊特殊疾病各病种相关科室及全科的主治医师或以上资格的人员名单、处方权号码及相关资质证明材料原件、复印件（报送人员数量和科室分配应满足各病种和正常就诊的需要）；医疗保险经办机构审查各医疗机构报送名单信息，确定符合标准的医保大夫；按照医疗机构、科室分类登记后进行系统维护，并通知医疗机构；医疗机构做好登记、排班和制度培训工作。
第十六条　医保大夫应当履行下列义务：
（一）完整记录参保人员病情、治疗、用药情况；每次诊疗时认真参阅上一次诊疗记录，诊治用药保持连贯性，遵循安全、有效、经济的原则，不得重复检查、重复开药。
（二）处方及门诊病历书写：
1.已实行无纸化办公的医保大夫利用计算机开具、传递处方；未实行的使用门诊特殊疾病专用处方，标明处方权号并签字盖章。
2.处方药品名称应使用规范的中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称；药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得自行编制药品缩写名称或使用代码；药品用法以规范的中、英文书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
3.西药和中成药可以分开开具，也可以开具一张处方，但每张处方不得超过5种药品；中药饮片单独开具处方。
4.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量使用法定剂量单位：重量以克、毫克、微克、纳克为单位；容量以升、毫升为单位；国际单位（IU）（U）；中药饮片以克为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
（三）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，处方带药不得超过30天，首次开药可以多开7天药量做为周转。特殊情况需要超量使用的，经医疗保险经办机构审核备案后，方可给予处方取药。
（四）对于门诊特殊疾病参保人确需使用的本病种自费药品应当告知参保人，自费药品与非本病种用药均不得开在门诊特殊疾病专用处方上。
（五）对于限制性用药医保大夫应当严格根据临床客观依据应用。同一药理作用机制的药品不得同时处方，杜绝过度医疗。
第十七条　门诊特殊疾病参保人员应当承担下列责任：
（一）对超量、重复开药的超量部分除由本人负担外， 第一次给予口头警告， 第二次暂停门诊特殊疾病待遇。
（二）故意涂改毁坏门诊特殊疾病诊疗记录或导致诊疗记录缺失而不到医疗保险经办机构审核登记的，暂停门诊特殊疾病待遇。
（三）串通医保大夫或药房人员弄虚作假、串换药品、倒卖由医疗保险基金购买的药品及有其它违反医疗保险管理规定行为的，取消门诊特殊疾病待遇，并按有关规定进行处理。
（四）暂停过门诊特殊疾病待遇的参保人员，如再次违反有关规定，取消门诊特殊疾病待遇，2年内不得申办《门诊特殊疾病专用证》。
第十八条　医保大夫应当承担下列责任：
（一）病历、处方书写不规范的，一经发现给予口头警告。
（二）对于超量开药和同一作用机理的药品重复应用，并存在过度医疗，经专家鉴定确认的给予口头警告。
（三）对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，拒付相关费用并给予口头警告。
（四）对于与参保人员一起弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实，拒付相关费用、暂停医保大夫资格，2年内不得报批医保大夫。
（五）医保大夫违反其他规定的，一经查实，扣减医疗机构质量保证金。
第十九条　门诊特殊疾病人员应当在指定的医疗机构就诊，特殊情况需在非指定的医疗机构进行门诊特殊疾病检查、购药的，统筹区内人员需办理转诊手续并在医疗保险经办机构备案后方可报销；统筹区外人员需在医疗保险经办机构电话备案，并提供指定医疗机构开具的诊断证明和外购处方并在有医疗保险定点资格的医疗机构进行相关检查和购药。除此之外，在其它医疗机构发生的医疗费用一律不予报销。
第二十条　市本级门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录、报销比例和发生额封顶线根据基金运行情况、医疗科技的发展和经济发展水平适时调整。
第二十一条　本办法由廊坊市人力资源和社会保障部门负责解释。
第二十二条　本办法自发布之日起施行。《廊坊市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理暂行办法》（廊政办〔2000〕45号）同时废止。




　　2009年3月9日，中央政法委员会牵头并经最高人民法院、最高人民检察院、公安部、民政部、司法部、财政部、人力资源和社会保障部联合会签的《关于开展刑事被害人救助工作的若干意见》（以下简称《八部委意见》）发布以来，全国许多地方就刑事被害人救助工作方面作出了积极的探索与实践。江苏省无锡市中级人民法院自2008年初就开始关注刑事被害人救助制度的构建问题，在理性研究的基础上适时向无锡市人大常委会提出立法建议，最终推动出台了《无锡市刑事被害人特困救助条例》（以下简称《救助条例》）这一刑事被害人救助的地方性法规，并于2009年10月1日起施行。

　　《救助条例》施行以来，无锡中院发挥能动司法的职能作用，规范开展刑事被害人救助工作，在贯彻执行宽严相济刑事政策与有效化解矛盾纠纷方面取得了明显成效。这些成效的取得，主要归结于正确理解与规范实践刑事被害人救助制度。为此，笔者就刑事被害人救助制度的规范模式及理性实践问题作较为系统阐述，供各地实践时参考。

　　救助制度目的

　　刑事被害人救助制度的确立，不仅仅是为了解决被害人或者近亲属由于被害而造成的生活困难，更主要的是在被告人无力赔偿或者赔偿能力明显不足的情况下，给予被害人或者近亲属一定的救助，防止赔偿不到位而造成“次伤害”的恶果，从而舒缓被害人或者近亲属的情绪，实现平息与化解矛盾之目的。无锡市《救助条例》制定当时的基本目的是立足于解决被害人或者近亲属的生活困难，但是，仅仅为了解困之必要而制定一个地方性法规，似有小题大做之嫌，毕竟在当今社会解困的途径是多元化的。正如《救助条例》施行之初，检察机关在刑事诉讼的侦查监督和审查起诉阶段对个别被害人或者近亲属实施了救助，但救助工作完成以后，案件诉至法院，被害人或者近亲属提起附带民事诉讼，有的还获得了高额的民事赔偿，有的没有获得赔偿后再次申请救助，但因救助只能一次进行，不能重复救助，救助工作前置化导致矛盾没有得到根本性化解。因此，在当今社会矛盾凸现的时代背景下，确立刑事被害人救助制度不能单纯为了解困之目的，更主要的是全力化解涉诉矛盾，这才是确立该项制度的根本目的。

　　救助制度核心

　　稳定的救助专项资金，是刑事被害人救助制度建立的核心因素。我国幅员辽阔，人口众多，各地经济社会发展不平衡。由于刑事被害人救助体现了国家救助的特性，就现阶段而言，救助资金主要来源于地方财政，待时机成熟以后，可以由中央财政作些补充或许更符合我国国情和救助工作的性质特点。各地在推动刑事被害人救助制度制定地方性法规的过程中，应当重点关注救助标准及救助资金的确定数额，从而给地方财政预留基本的保障额度。同时，对于救助资金和救助标准的确定应当符合各地经济社会发展状况，就地市级财政预留救助资金一般按照该地中级人民法院近些年来一审刑事附带民事案件数量的平均数来确定；救助标准的确定按照《八部委意见》以案件管辖地上一年度职工月平均工资为基准，一般在36个月的总额之内。案件管辖地一般理解为地市级，但我国诸多省份内不同地市级之间经济社会发展也极不平衡，为此建议以省、自治区、直辖市上一年度职工平均工资为基准来确定或许更为合理。

　　救助的条件

　　按照《八部委意见》确定的当前刑事被害人救助的重点是：因严重暴力犯罪造成严重伤残，无法通过诉讼及时获得赔偿，生活困难的刑事被害人，或者刑事被害人因遭受严重暴力犯罪侵害已经死亡，与其共同生活或者依靠其收入作为重要生活来源，无法通过诉讼及时获得赔偿，生活困难的近亲属。从司法实践的情况来看，遭受严重暴力犯罪侵害的被害人非死即严重致残，此类犯罪被告人的赔偿能力一般明显不足，这些被害人或者近亲属往往最需要得到国家的救助。这是当前推行刑事被害人救助制度的重点救助对象。

　　重点对象确定以后，开展救助工作应当同时具备三个方面的条件：一是案件发生在本辖区，而不限于被害人或者近亲属是否本辖区常住人口；二是经调查确认被告人确无赔偿能力或者赔偿能力明显不足，如果被告人有赔偿能力，经双方协商达成调解协议的，一般不进行国家救助；三是被害人或者近亲属因被害造成生活困难，有的甚至被害人尸体长期存放于殡仪馆，火化或者入葬的经济能力不具备，对此在救助的同时应当一并予以协调解决。

　　救助的前提

　　刑事被害人救助是因被害人遭受犯罪侵害以后造成严重伤残或者死亡，本人或者近亲属无法通过诉讼获得赔偿，生活陷入困难而引起。但在司法实践中，法院受理一审刑事附带民事诉讼案件以后，并非不加区分直接启动救助程序，按照《最高人民法院关于进一步贯彻“调解优先、调判结合”工作原则的若干意见》规定，一般应当在全面了解被告人的赔偿能力和被害人或者近亲属的合理诉求后先行组织调解。经调解，双方达成赔偿协议的，附带民事诉讼即为终结。只有当被告人确无赔偿能力或者赔偿能力明显不足，双方无法达成调解时，附带民事诉讼部分作出判决已经没有任何实际意义，反而会成为一纸空文。在此情况下，动员被害人或者近亲属撤回附带民事诉讼，提出国家救助的申请，并作出不上访、不信访的书面承诺，这就是开展刑事被害人救助的前提。将不上访、不信访的承诺，作为启动救助的前提之一，主要基于两方面考虑：一是刑事被害人救助程序的启动是刑事一审程序中保障被害人或者近亲属合法权益的最后环节，不能在开展救助工作以后再出现引发上访、信访事件；二是刑事被害人救助体现国家救助的特性，国家运用财政专项资金给予被害人或者近亲属困难救助，展示了敢于担当的国家责任，被害人或者近亲属被救助以后作出不上访、不信访的承诺，体现了对国家救助工作的理解与支持，这是国家应得的回报，符合对等原则的基本要求。如果启动救助程序以后，再出现被害人或者近亲属上访、信访，证明启动救助程序时的释明工作不到位、救助的时机不成熟、救助的条件不甚符合，对此应当特别加以强调。

　　救助的节点

　　《八部委意见》对于公安、检察、法院三机关分别开展救助工作的情形作了相对明确的规定。这一规定明确了开展救助工作的节点即具体个案在刑事诉讼中侦查、起诉、审判（含执行）三阶段的程序终端环节，具体而言，就是当案件无法移送检察机关起诉或者正在侦办的犯罪嫌疑人尚未到案时，由公安机关提出救助意见；案件提请检察机关起诉，但检察机关作出不起诉决定的，由检察机关提出救助意见；案件诉至法院以后，就由法院提出救助意见。其中需要指出的是，当案件能够进入下一诉讼阶段或者环节的，前一阶段或者环节不能开展救助工作，否则会给后阶段的诉讼活动特别是矛盾纠纷的化解带来不利因素。特别是当案件诉至法院以后，被告人是否具备赔偿能力或者能力大小问题，可以作相对深入的调查了解，被告人或者亲友一般也愿意积极赔偿，争取被害人或者近亲属的谅解，毕竟在量刑时或多或少可以得到宽大处理。只有发现被告人确实无力赔偿，此时启动救助程序，时机就比较成熟，案件的总体处理方向也相对明朗化。

　　就当前人民法院开展刑事被害人救助工作的现状而言，一般由中级人民法院为主、基层法院适度开展。在法院审判和执行的哪个环节救助更为适宜？就此问题，无锡中院进行了深入实践和探索，普遍认为在审判环节开展救助工作效果更为显著，主要理由是：一是审判环节在穷尽合法手段调处附带民事诉讼无效以后，及时开展救助工作，动员被害人或者近亲属撤回附带民事诉讼，可以减少不必要的“空判”，缓解因附带民事判决“执行难”的压力；二是审判环节启动救助程序之前一般要求被害人或者近亲属作出不上访、不信访的书面承诺，可以及时平息和化解涉诉矛盾，减轻上访、信访压力；三是审判环节开展救助工作，可以为正确贯彻宽严相济刑事政策和“严格控制和慎重适用”的死刑政策打下坚实基础，确保刑事判决不受被害人或者近亲属情绪影响。当然，如果被害人或者近亲属坚持附带民事诉讼而不愿意撤诉的，在此环节就不能开展救助工作，只能依法作出刑事附带民事判决，待执行环节再视情而定。

　　救助工作流程

　　一是贯彻“调解优先”原则，在刑事审判一审环节对于穷尽合法手段确认被告人确无赔偿能力，调解工作无法继续开展时，主审法官向被害人或者近亲属主动告知可以申请国家救助，但必须撤回附带民事诉讼，并作出不上访、不信访的书面承诺，然后提出书面申请。

　　二是合议庭对于被害人或者近亲属的生活困难情况进行全面调查评估，提出初步的救助意见报庭长和分管副院长逐级审核。其中，救助金的确定应当综合考虑被害人在案件发生过程中是否存在过错、过错大小以及被害后的生活困难状况，合理确定救助金额，保持个案之间的相对平衡，绝对不能根据被害人或者近亲属情绪激烈程度来确定救助金额。

　　三是法院内部逐级审核以后交由救助主管机关（同级党委政法委员会）审批，并提出相应的事实依据。

　　四是救助主管机关审批同意以后，将审批联交同级财政部门拨付救助金，一般采取逐案拨付方式，将救助金划入法院账户。

　　五是主审法官据此按照审批确定的救助金额进行发放，其中庭长应当监督救助金的安全规范发放，防止冒领或者诉讼代理人等隐匿部分救助金的情况发生。

　　六是救助审批全部资料随诉讼案卷归档备查。


　　（作者单位：江苏省无锡市中级人民法院）